個人資料提供同意書
蒐集個人資料告知事項
茄萣國民小學(以下簡稱本校)為遵守個人資料保護法規定，在您提供個人資料予本校前，依法告知下列事項：
一、本校辦理「___________________ 活動」，因_________________等目的而獲取您下列個人資料類別：姓名、國民身分證統一編號、性別、職業、教育、連絡方式(包括但不限於電話號碼、E-MAIL、居住或工作地址)等。
二、本校將依個人資料保護法及相關法令之規定下，依本校隱私權保護政策，蒐集、處理及利用您的個人資料。
三、本校將於蒐集目的之存續期間合理利用您的個人資料。
四、您可依個人資料保護法第3 條規定，就您的個人資料向本校行使之下列權利：
(一)查詢或請求閱覽。
(二)請求製給複製本。
(三)請求補充或更正。
(四)請求停止蒐集、處理及利用。
(五)請求刪除。
您因行使上述權利而導致對您的權益產生減損時，本校不負相關賠償責任。另依個人資料保護法第14 條規定，本校得酌收行政作業費用。
七、若您未提供正確之個人資料，本校將無法為您提供目的之相關業務。
八、本校因業務需要而委託其他機關處理您的個人資料時，將會善盡監督之責。
九、您瞭解此一同意書符合個人資料保護法及相關法規之要求，且同意本校留存此同意書，供日後取出查驗。
個人資料之同意提供
一、本人已充分知悉貴校上述告知事項。
二、本人同意貴校蒐集、處理、利用本人之個人資料。
立同意書人:
中華民國 年 月 日